하이푸 시술 보험금 지급 거절, 쉽지 않지만 불가능하진 않다

 

 

꽤 큰 비용을 들여 치료를 받았는데,

 

내가 아프지도 않은데 괜히 한 것도 아니고 빠르게 회복하고자 시술을 선택한 것뿐인데,

 

보험사는 “지급 불가”라는 답변만 내놓고 있습니다.

 

솔직히 말씀드리자면, 이 보험금 받기가 정말 어렵습니다. 하지만 불가능하지는 않습니다. 어떻게 아냐고요? 제가 실제로 받아본 사례가 있기 때문입니다.

 

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실손 보험 보상 전문 _ 전태진 손해사정사

• 8,900건 재해 손해사정 상담
• 누적 손해사정액 110억 원 이상
• 더플러스 손해사정 대표 / 법률사무소 화이트 보험팀장
• 네이버 eXpert 인증 손해사정사 / 크몽 손해사정 분야 누적 상담 1위
• 한국손해사정사협회 정회원

 

 

 

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1. 하이푸 실손보험금 지급 사유 조사 대상 선정 기준

하이푸 실손보험금을 청구할 때 보험사는 무작정 조사를 시작하지 않습니다.

 

금융감독원은 실손 지급 사유 조사 대상 선정 기준에 대해 아래와 같은 가이드라인을 제시하고 있습니다.

 

① 치료 근거 제출 거부	정당한 사유 없이 치료 근거 제출을 거부하거나 방해하는 경우 등
② 신빙성 저하	환자 상태, 검사 결과, 의무 기록의 불일치로 신빙성이 의심되는 경우
③ 치료·입원 목적 불명확	심평원 등 공신력 있는 기관의 가이드라인에 비추어 치료·입원 요건을 충족하지 않거나 의사 진단·소견이 불명확한 경우
④ 비합리적 가격	진료 비용이 합리적인 이유 없이 공시된 가격보다 현저히 높을 경우, 보험사기 행위 등이 의심되는 경우
⑤ 과잉의료 의심 의료기관	과잉 진료 의심 의료기관을 통해 보험금을 청구하는 경우, 보험사기 행위가 의심되는 경우

 

하이푸 시술은 위 기준 중 2~5번에 해당되는 경우가 많아 청구를 해도 보험금 지급이 거절되는 경우가 현실입니다.

 

 

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2. 저는 이렇게 대응했습니다

 

모든 자료를 투명하게 공개

 

인터넷에서 의무 자료 제출을 거부하는 것이 유리하다는 말을 보고 따라 하시는 분들이 있지만, 이는 현명한 방법이 아닙니다. 보험사도 지급을 결정할 명분이 필요하며, 이 명분은 약관에 근거해 피보험자가 '보험금을 받을 자격이 있는 사람'인지 자료를 통해 검토하고 확인하는 절차에서 생깁니다. 무작정 거부한다면 아무것도 진행되지 않을 가능성이 높습니다.

저는 오히려 당당하게 대응했습니다. [별첨 02호 주 병원 진료 기록], [별첨 03호 영상 CD], 그리고 추가적으로 과거의 진료 기록까지 제출했습니다.

 

하이푸 시술 적응증의 명확한 지침을 제시

2016년 대한산부인과학회에서 발표한 고강도초음파집속술(HIFU) 진료 지침에 따르면 시술이 필요한 환자의 주요 적응증과 금기증에 대해 명시하고 있습니다.

• 주요 적응증
  18세 이상의 환자 중 출혈, 빈혈, 통증 등의 증상이 동반되는 자궁근종 혹은 자궁선근증을 가진 폐경 전 환자를 대상으로 합니다.
• 일반적인 금기증
  1. 임신 중인 환자
  2. 악성 병변이 의심되거나 진단된 경우
  3. 골반염 등 생식기 염증이 있는 경우
  4. 중증의 전신 질환이 있는 경우

2022년 대한집속초음파의학회에서 발표한 자궁근종 및 자궁선근증 진료 지침에서도 유사한 내용이 강조됩니다.

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끝까지 논리적으로 싸워야 합니다

 

이 기준에도 불구하고, 보험사는 애매한 혈색소 수치(12.6)를 근거로 보험금 지급을 거부했습니다. 피보험자는 시술 전 다른 병원에서도 검사를 받았으며, 이미 ‘월경과다’와 ‘상세불명의 월경통’ 진단을 받은 기록이 있었습니다.

 

보험사가 언급한 2~3cm의 선근증이 통상 무증상이라는 주장에 대해, 진료 지침에서는 자궁근종 크기에 대한 기준을 명시하지 않는다는 점을 지적했습니다. 이분은 실제로 3.5cm 이상의 근종을 가지고 있었으니 충분히 자격이 있었습니다.

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과잉 진료가 아니라는 근거를 명확히 제시

특이한 사유 없이 수천만 원을 청구했다면 보험사가 거절할 이유가 있지만, 그렇지 않은 경우도 많습니다. 제가 맡은 의뢰인의 경우 시술 비용이 과하지 않음을 주장하며 객관적인 자료를 준비해 보험사에 대응했습니다.

 

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3. 하이푸 사건, 쉽지 않았던 6개월의 싸움 끝에 얻은 결과

 

 

 

 

 

 

 

 

위에서 설명한 방법이 전부는 아닙니다. 추가적인 자료와 특단의 과정을 거치며 무려 6개월의 시간이 필요했습니다. 다행히 원하는 결과를 얻을 수 있었습니다.

 

제가 "운이 좋았다"고 표현한 이유가 있습니다. 저는 “제가 맡았으니 무조건 성공한다”는 말을 하고 싶지 않습니다. 오히려, 그렇게 말하는 사람들은 이 과정을 해보지 않은 가능성이 큽니다. 해본 사람만이 이 과정의 어려움을 이해할 수 있습니다.

 

저 역시 선 검토 과정에서 의뢰인의 상태와 청구 금액이 현실적으로 가능하다고 판단했기에 사건을 맡은 것이고, 여러 요인이 맞아떨어져 결과를 얻을 수 있었습니다. 실패하는 경우도 분명히 있습니다.

 

100% 보장을 원하신다면 연락을 주지 마세요. 하지만 억울한 부분에 대해 끝까지 믿고 맡기실 분들이라면 함께 해드리겠습니다.