I65, I66 뇌동맥 폐색 및 협착: 보험금 분쟁 해결의 정곡을 찌르다

 

 

 

안녕하세요. 뇌 관련 진단금 분쟁 전문 손해사정사 전태진입니다. 오늘 작성하는 글은 다음과 같은 분들을 위해 준비했습니다:

 

• I65/I66 뇌동맥 폐색 및 협착 진단으로 보험금을 청구하려는 분
• 청구했으나 지급 거절된 분

 

 

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I65, I66 뇌동맥 협착 진단과 보험금 지급 분쟁

**뇌동맥의 폐색 및 협착(I65, I66)**은 뇌졸중의 한 형태로, 뇌 혈관이 막히거나 좁아져 뇌에 혈액 공급이 원활하지 않아 발생하는 질환입니다.

주요 증상

• 언어장애, 운동장애, 시야장애, 감각마비 등 신경학적 증상
• 증상이 없을 수도 있으며, 건강검진에서 우연히 발견되는 경우도 있음

보험 청구의 현실

뇌졸중 진단비 담보에 가입했다면 I65, I66 진단 시 보험금을 지급받아야 하지만, 보험사는 다양한 이유로 지급을 거절하며 분쟁을 유발하기도 합니다.

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I65, I66 진단 시 분쟁 발생의 이유

뇌동맥 협착에 대한 진단은 환자가 호소하는 증상과 검사 결과를 종합적으로 판단합니다. 하지만 진단 기준의 차이로 인해 분쟁이 발생할 가능성이 높습니다. 주요 원인을 세 가지로 정리해보았습니다.

1. 증상의 모호성

I63 뇌경색이나 I60~I62 뇌출혈과 달리, I65, I66은 증상이 명확하지 않은 경우가 많습니다.

보험사는 이를 근거로 증상이 뚜렷하지 않거나 검사 결과와 일치하지 않는다고 주장하며 진단의 타당성을 부정하고 지급을 거절할 수 있습니다.

2. 검사 방법 논란

뇌혈관의 정밀한 평가를 위해 뇌혈관조영술이 가장 정확한 검사로 알려져 있지만, 침습적 검사 특성상 쉽게 시행하기 어렵습니다. 대신 MRI나 MRA 같은 비침습적 검사로 진단하는 경우가 많은데, 보험사는 이 경우 진단의 정확성이 떨어진다고 주장하며 지급을 거절하기도 합니다.

3. 협착 정도 기준의 부재

협착의 정도가 50% 미만인 경우, 보험사는 이를 경미하다고 주장하며 지급을 거부할 수 있습니다. 하지만 약관에는 이러한 기준이 명시되지 않았으며, 경미한 협착도 정상인에게 흔히 발견된다는 논리를 내세우는 것은 설득력이 약합니다.

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진단비를 받으려면 어떻게 해야 할까요?

지급 가능 사례

영상 검사에서 명확한 이상 소견이 확인되고, 두통이나 어지럼증 같은 관련 증상이 동반될 경우 청구 가능성이 높아집니다.

• 대뇌동맥류나 대뇌동맥 협착으로 I65/I66 진단을 받은 경우
• MRI, MRA, 뇌혈관 조영술에서 병적 소견 확인

주의사항

보험사는 다음과 같은 이유로 지급을 거절할 수 있습니다:

• "경미한 변화"
• "자연스러운 노화"

이를 방지하려면 영상 자료, 진료 기록 등 객관적인 근거를 철저히 준비해야 합니다.

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보험사가 진단비 지급을 거절한다면?

대처 방법

1. 금융감독원 분쟁조정 신청
2. 소송을 통한 법적 대응

판례 경향

법원 판례를 보면, 충분한 의료 자료를 갖춘 경우 환자 측의 손을 들어주는 사례가 많습니다. 따라서 포기하지 말고 철저히 준비하여 대응하는 것이 중요합니다.

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손해사정사가 필요한 이유

1. 진단의 타당성 입증

• 주치의 소견서 및 의무 기록 검토
• 추가 자료 확보
• 증상과 검사 결과의 면밀한 분석

손해사정사는 이러한 작업을 통해 보험사의 부당한 주장을 반박하고 환자의 권리를 보호합니다.

2. 약관 해석의 명확화

• 관련 판례와 유권 해석 검토
• 보험 소비자에게 유리한 방향으로 약관 해석
• 분쟁 사례를 토대로 보험사 설득

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손해사정사에게 맡겨야 하는 이유

• 관련 법규와 보험 약관에 정통하여 피해자의 권리를 적극 대변합니다.
• 비용은 성공 후 발생하므로, 실패에 따른 손해를 걱정하지 않아도 됩니다.

"진짜 성공과 실패를 모두 경험해본 베테랑 손해사정사가 필요합니다."

손해사정사를 선택할 때는 다음을 확인하세요:

• 상담한 손해사정사가 직접 업무를 수행하는지
• 신분이 확실하고 경력이 검증된 사람인지
• 실제 진행 경험이 풍부한지
• 명쾌한 해결 방안을 제시할 수 있는지