카티스템 실손 보험금 지급 거절시 이렇게 하세요.

오늘 L손해에서 카티스템 부지급건 지급이 완료된 기념으로 작성하는 글입니다.

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카티스템으로 무릎 연골 치료를 받으신 분들 중 많은 분들이 보험금 청구 단계에서 예상하지 못한 거절을 경험하고 있습니다.

분명 병원에서는 보험 처리가 가능하다 하였는데, 실제로는 보험사에서 "지급 불가" 또는 "한도 초과"라는 황당한 소리를 듣고 당황하셨을 것입니다.

억장이 무너지는 심정으로 이 글을 찾아오신 분들이 많으실 텐데요.

이 글에서 보험사와 왜 이런 분쟁이 발생하는지, 보험금 지급을 받기 위한 확실한 대응 전략을 명확하고 쉽게 정리하여 알려드리려고 합니다.

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피해자 보상 전문 _ 전태진 손해사정사  

• 더플러스 손해사정 대표
• 법률사무소 화이트 보험 팀장
• 한국 손해사정사 협회 정회원
• [갓보상 전손사] 유튜브 채널 운영 중
• 누적 9,200건 이상의 재해 손해사정 상담
• 총 110억 원 이상 손해사정액 기록

네이버 엑스퍼트 / 크몽 등 상담 플랫폼 후기

 

 

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보험금 면책 전문 손해사정사 // 전태진 대표

9,300건 재해 상담 / 760여건 이상 진행 / 누적 손해사정액 106억

법률사무소 화이트 보험보상센터 사무국장

네이버 eXpert 인증 손해사정사 / 크몽 손해사정 분야 누적 상담 1위

한국사정사협회 정회원

 

카티스템, 그게 대체 뭔데?

 

카티스템은 손상된 무릎 연골을 재생시키는 줄기세포 치료법입니다. 주로 퇴행성 관절염이나 심각한 연골 손상 환자에게 권장됩니다.

손상된 부위에 줄기세포를 직접 이식해 연골의 재생을 유도하는 혁신적인 방법이며, 다음과 같은 특징이 있습니다.

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• 적응증: ICRS(연골 손상 등급) 3~4등급 환자
• 비용: 약 700만~1,200만 원 (건강보험 미적용 비급여)
• 주요 대상: 50세 이하, 손상이 심한 환자
• 시술 방식: 연골 손상 부위에 줄기세포 이식
• 공식 인증: 식약처 품목허가 완료 (안전성·효과 입증)

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그런데 이렇게 공식 허가를 받은 치료임에도 보험금 지급을 둘러싸고 자주 분쟁이 발생하는 이유는 무엇일까요?

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카티스템 보험금 청구, 보험사가 지급 거절하는 대표적인 이유 3가지

카티스템은 치료 비용이 비싸고, 적응증과 보험 약관의 조건이 복잡해 보험금 청구 과정에서 자주 문제가 발생합니다.

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1) 적응증 부합 여부 논란

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보험사는 MRI, 수술기록, 의사 소견 등을 분석하여 환자가 카티스템 적응증에 해당되지 않는다고 주장합니다. 특히 ICRS 등급이 3~4등급이 아니라고 판단되거나, KL(관절염)이 2~3등급이 아니거나, 자료가 불충분하면 보험금 지급을 거절합니다.

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2) 비급여 치료비의 보험 한도 제한 문제

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카티스템은 건강보험이 적용되지 않는 비급여 항목입니다.

특히 2017년 이후 가입한 실손보험(3세대)은 비급여 주사제의 보장 한도를 연간 250만 원으로 제한하고 있어, 보험사는 이를 근거로 지급 거절이나 부분 지급을 주장합니다.

하지만 카티스템은 일반적인 주사제가 아니라 조직세포 치료로, 이 약관을 엄밀히 따지면 예외 조항이 될 수 있습니다.

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3) 보험사의 자체 의료자문

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보험사는 자체 의료자문 결과를 바탕으로 부정적 의견을 내놓습니다.

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• 적응증이 부족하여 의료적 필요성이 입증되지 않았다.
• 치료 방법이 적절하지 않거나 금기증에 해당된다.
• 치료비가 과다 책정됐으며, 불필요한 항목이 포함됐다.

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이러한 이유로 지급 거부가 빈번히 발생합니다.

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카티스템 보험금 지급 거절 시, 명확하게 대응하는 3가지 전략

1) 적응증 확실히 입증하기

• MRI와 수술 중 촬영된 자료를 통해 ICRS 등급(3~4등급)을 명확히 증명합니다.
• 주치의 소견서와 수술 전후의 상세한 진료 기록을 확보하여 보험사의 반박을 차단합니다.
• 추가적으로 제3의료기관에서 받은 소견서가 있으면 더 효과적

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2) 보험 약관 분석과 정확한 해석

• 카티스템은 단순 비급여 주사제가 아니라 조직세포 치료로 별도 분류됩니다.
• 보험 약관에서 비급여 주사 특약의 예외 조항(식약처 품목허가번호 439번 등 조직세포 치료 항목)을 적극적으로 활용하여 반박 자료를 준비합니다.
• 보험사 지급 거부 근거를 약관상 명확히 반박할 수 있는 논리를 제시

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3) 손해사정사 등 전문가와 협력하기

• 보험 분쟁은 의료지식과 보험 약관 지식이 동시에 필요한 전문 영역
• 손해사정사는 보험사 의료자문 결과에 맞설 수 있는 판례 및 유사사례를 제공

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끝으로..

고민이 많으실겁니다.

다만 제게 연락을 주신다고 해서 바로 맡기시거나 하지 않으셔도 됩니다. 그리고 저도 무조건 일을 진행하지 않습니다.

일단 상황에 대해 듣고 도움이 필요한 상황인지, 아니면 아예 지급이 어려운 상황인지 부터 판단해 드립니다.

맡기고 마시고는 그 다음 일입니다. 지레 겁먹지 마시고 일단 털어 놓으세요. 통화 조언에 비용은 요구하지 않으니까요.

 

전태진 대표였습니다. 감사합니다.